на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи
Я, _________________________________
Число, месяц, год рождения: «____» __________________, ____ г.,
Номер телефона ________________, проживающий(ая) по адресу: _______________________
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2012 г. № 390 н, в частности:
- Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза
- Осмотр общий, в том числе осмотр молочных желез, вагинальное и кольпоскопическое исследования
- Взятие материала для дополнительного (лабораторного) обследования
- Введение лекарственных препаратов врачом или по назначению врача
при оказании их мне в ООО «Центр кольпоскопии и цервикальной патологии», г. Краснодар, проспект Чекистов 42, 306-307, врачом ________________________
Я ознакомлен(а) с Перечнем видов медицинских вмешательств. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинского вмешательства.
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва (отказа) в письменной форме
Подпись, Ф.И.О. гражданина _________________________________
Подпись, Ф.И.О. медицинского работника _________________________________
«____» __________________ ____г.
Дата оформления информированного добровольного согласия
С правилами внутреннего распорядка ознакомлен(а) _________________________________