в отношении определенного вида медицинского вмешательства
Я, _________________________________________________________________ «_____» _________________ _____________ г. рождения, проживающий(ая) по адресу: _________________________________________________________________ даю информированное добровольное согласие на предложенное мне в ООО «Центр кольпоскопии и цервикальной патологии», расположенном по адресу: г. Краснодар, проспект Чекистов 42, 306-307 медицинское вмешательство: _________________________________________________________________ медицинским работником _________________________________________________________________ в доступной для меня форме мне даны разъяснения о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что перед осуществлением медицинского вмешательства я имею право отказаться от медицинского вмешательства.
Подпись, Ф.И.О. гражданина _________________________________________________
Подпись, Ф.И.О. медицинского работника _________________________________________
«________» _________________________ ______г.
Дата оформления информированного добровольного согласия